附录6 护理记录单

姓名:   科别:  病室:   床号:  住院号: 日期时间病情变化及护理记录签名

附录5 护理计划单

姓名:  科别:   病室:  床号:    住院号: 日期护理问题或护理诊断护理目标护理措施停止日期效果评价签名

附录4 责任制护理病历表格

科别:    病室:     床号:     住院号: 姓名:       职业:性别:       宗教信仰:年龄:       住址:婚姻:       病史供述人:籍贯:  ...

附录3 医院常用食物及水果含水量

医院常用食物含水量 食物单位原料重量(g)含水量(g)食物单位原料重量(g)含水量(g)米饭1中碗100240松花蛋1个6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小...

附录2 病历书写中常见错别字

附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表

亲属等级关 系称  谓血缘关 系Ⅰ父 母父、母1/2同 胞兄、弟、姊、妹子 女子、女Ⅱ父之父母祖父、祖母母之父母外祖父、外祖母父之兄弟伯父、叔父父之姊妹大姑(母)、小姑(母)母之兄...

门诊病历质量评定标准

项目 要   求标准分扣 分 标 准主诉完整:症状+(部位)+时间简洁、明了,不超过20字(可不单独列项,但病史中须含主诉内容)1无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分病...

住院病历质量评定标准(总分100分)

项目要求   标准分扣分标准  眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成(要求注明几时几分)    6   漏填一项扣0.2分漏填一项扣0.2分超过24小时完成扣4分,...

第八章 病历质量评定标准

住院病历质量评定标准(总分100分) 门诊病历质量评定标准

出院病历排列顺序

(1)病历首页。 (2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。 (3)住院病历或入院记录。 (4)专科病历。 (5)病程记录。 (6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手...

在院病历排列顺序

(1)体温单(逆序)。 (2)医嘱单(逆序)。 (3)住院病历或入院记录(顺序,下同)。 (4)专科病历。 (5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。 (6)...

第七章 病历排列顺序

在院病历排列顺序 出院病历排列顺序

护理记录单

1.书写者 护理记录由责任护士书写,另立专页。 2.护理记录内容 (1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。 (2)护理措施的主要理论依据。 (3)病程...

护理计划单

护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划,是临床进行护理活动的依据。 护理计划的要求和内容如下: (1)一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理...

责任制护理病历

护理病历是护理活动中重要内容的记录。 护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后,找出病人的护理问题或确立护理诊断,制订并实施护理计划。 护理病历为表格式(见附录...

临床护理记录单

临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后,以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1.记录内容及要求 根据医嘱及病情需要,一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、...

医嘱单

(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。 (2)长期医嘱应抄...

体温单

(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、...

第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求

体温单 医嘱单 临床护理记录单 责任制护理病历 护理计划单 护理记录单

第五章 各种记录的书写要求

病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2.一般...

康复医学科病历

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映...

中医科病历

1.一般项目 同西医住院病历,另加发病节气。 2.主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 3.现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关...

皮肤科病历

1.现病史 (1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 (2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等。 (3)疾病的发展情况:皮...

口腔科病历

1.现病史 (1)颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。 (2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶...

耳鼻喉科病历

1.现病史 1)耳部病史 (1)耳痛:部位、性质、程度。 (2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。 (3)耳聋:突发性、进行性,程度。 (4)眩晕:频发、偶发,发...

眼科病历

1.现病史 (1)视力减退:发生的时间,是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈旋光性质及度数。 (2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。 (3)有无夜盲,晚间能否...

新生儿科病历

1.现病史 详细询问胎次、产次、孕期(周)及生产方式(顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产)。如为早产,应询问原因、出生地点;如不在医院出生,应问接生情况、接生用具(消毒情况),总产...

儿科病历

1.过去史 (1)与现病相同或类似的疾病。 (2)急性传染病史。 (3)药物及其他过敏史。 (4)创伤、手术史。 2.个人史 应从以下四个方面重点描述: (1)出生史:胎次、产次、...

产科病历

1.妊娠情况 现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质)。 2.月经、婚姻、过去妊娠及...

妇科病历

1.现病史 (1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。 (2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。 (3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有...
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