五、口腔纤维瘤病

(一)概述 口腔纤维瘤病是一种类属弥漫性增生而形成的肿瘤状肿块,亦各种纤维瘤病。纤维瘤病的纤维组织肿块无典型包膜,并非完全性进行性生长,一定程度上可以停止生长,但难以自行消退。发生…

(一)概述

口腔纤维瘤病是一种类属弥漫性增生而形成的肿瘤状肿块,亦各种纤维瘤病。纤维瘤病的纤维组织肿块无典型包膜,并非完全性进行性生长,一定程度上可以停止生长,但难以自行消退。发生于口腔粘膜或具有口腔粘膜受累者主要有以下几类病变

1.先天性纤维瘤病  即可孤立发病,也可呈多发性发病,于出生时即有或出现于婴儿早期。常生长于头颈部,也可累及牙龈、舌部及口底等部位。

2.结节性筋膜炎  是一种成纤维细胞的瘤样增殖。临床上呈良性,在组织学上与恶性肿瘤相似,因而被冠以假肉瘤性纤维瘤病。病变主要发生于皮下筋膜或深筋膜之表浅部分,早期表现为皮下结节状突起。与皮肤粘膜无粘着,可活动,虽然无包膜但境界很清楚。以头颈部多发病,口唇也可发生。病变发展较快,几天或几周达到最大限度,而其直径可达到1~4cm。但就诊患者中1cm直径以下者多见。

3.增生性肌炎以结节性筋膜炎类型相似,也同是成纤维细胞增生性疾病。可两者的细胞生长方式各异。结节性筋膜炎自浅层筋膜向皮下脂肪生长,增生性肌炎则向筋膜内及肌纤维之间生长。形态学上增生活跃的细胞有成纤维细胞及嗜碱性的大细胞两种,此种细胞对于本病的诊断有一定的价值。病变开始时生长较快,不疼痛,境界不清。45岁以上年龄多发,常见于颈部、肩胛区及大腿的深部肌肉。

4.鼻咽纤维瘤即为幼年型鼻咽血管纤维瘤。以8~25岁年龄发病多见。男性发病最高。肿瘤可发生于后鼻孔或鼻咽腔,向下可压迫软腭而向口腔突入,向前向外侧则充塞鼻道及副鼻窦,甚至压迫并侵蚀邻近骨质,如生长肿瘤部位不同,则突入破坏的部位也不同,有的甚至引起牙齿脱落。镜下表现为纤维组织及薄血管壁构成。由于大量异常的血管增生,肿瘤受损易出血,无出血,为红色或紫红色肿块,但与纯血管瘤不同,质稍硬,而且管瘤不论分型如何,均较软。鼻咽纤维瘤常规手术切除失血较多。

(二)手术治疗

临床上口腔纤维瘤病由于发生类型各异,以及纤维瘤病细胞结构各不全相同,激光手术治疗的方法也不尽相同。在四种不同的纤维瘤病中结节性筋膜炎、增生性肌炎的激光治疗必须按外科的消毒铺敷准备。鼻咽纤维瘤视其肿瘤与邻近器官而定,如位于鼻后孔,经口内不能充分暴露不易手术时,须借助鼻纤维镜下激光手术。如严格无菌手术可减少很多术后并发症。对治疗能有积极的促进作用。

麻醉:均采用局部注射麻醉,第4型肿瘤注射麻醉时可加入1:1000肾上腺素于利多卡因或曾鲁卡因液中,减少术中血液丢失量。

手术治疗用CO2激光或Nd:YAG激光均可。先天性纤维瘤病用CO2激光(功率15W,聚焦)切除。此型发病部位以头颈部,牙龈,舌部及口底多见。较小的肿瘤汽化切割,较大的肿瘤可用光刀于肿瘤切开,或视不同部位切开,并完整剥离,最后缝合。用CO2激光切割留下的疤痕较轻,可能与CO2激光的波长有关。

结节性筋膜炎主要以皮下筋膜或深筋膜发病,虽无包膜但分界清楚,多呈结节状。较小肿瘤用CO2激光或Nd:YAG激光(功率20W)于结节灶顶部切开一小微孔,切口约2~3mm,再用蚊式弯钳尖插入切口内进行结节灶周边及底部分离并取出之。待整个结节取出后,用Nd:YAG激光头进入腔内照射,但不能汽化。照射完毕,包扎术面。较大结节其直径达1~5cm或更大者,消毒皮肤,严格铺敷。用Nd:YAg laser或钢刀切开皮肤,稍加切口牵开,用石英光刀(上刀柄,功率20W)沿结节周边切割分离。全部切除结节灶后按组织层次逐层缝合,手术缝线约10天拆除。

增生性肌炎发病主要在颈部,肩胛区以及大腿的深部肌肉,因而手术必须在严格无菌操作下进行。激光手术以开放切除,按发病部位皮纹选择切口、逐层切开用石英光刀,可减少手术中失血,保持术野清楚,直达肿瘤。肿瘤显露后探查其分界,估侧需切除的组织。切除肿瘤后,如残缺肌组织多,行肌瓣植移。结束手术后闭合切口,注意勿留死腔,必要时可上皮片引流条,观察3天,无血性渗出及术后感染等拆除引流条。

鼻咽纤维瘤病由于富含血管较多以及部位特殊等因素,手术必须周密计划。仰卧位能经口内直视者,用Nd:YAg laser(先将光纤插入自制刀柄内,并将柄作适当塑型)。功率40~50W,先于纤维瘤易辨别的边缘打开,速度放慢,这样可彻底在切割时将血管封闭。软腭后缘可用小拉钩适当牵拉,助手或巡回护士协助。有分泌物影响操作,或影响病人呼吸时必先清除干净(术前应肌注硫酸阿托品5mg)。彻底暴露肿瘤后逐渐切割,上缘不易看清者可用大号间接喉镜贴近口咽部反照手术。手术中有出血点者用光刀出光1~2秒止血。

较大鼻咽纤维瘤于鼻孔后不易切除者。将纤维支气管镜或纤维鼻镜经鼻前孔进入仔细观察肿瘤后,导入Nd:YAG激光光纤(用50~60W功率)于镜下对肿瘤插入治疗,深度依肿瘤情况决定。光刀插入后输出激光时间约4~6秒,先对肿瘤体破坏,同法插入治疗,周边应注意输出功率及时间控制。这类手术方法治疗比较安全,并可分数次治疗,直至根除,每次手术间隔约3~4周。病人安全有效。

(三)术后处理

口腔纤维瘤病激光手术后给予口服抗生素治疗,或肌注青霉素治疗1~2周。必要时可经静脉滴入,施以多簇维生素。由于激光术后疼痛轻微,一般可不须服用止痛药,如术后疼痛较明显,口服3PC、扑炎痛0.5~1g。

此外,术后He-Ne激光治疗1疗程(平均10天)每天1次,每次15~20分钟。同时给予营养丰富易于消化的食物。口腔内术后忌食强刺激、过热食物。2~3周后可恢复正常饮食。

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作者: prolicn

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