十五、口腔癌

(一)概述 口腔内恶性肿瘤是临床中常见多发病,其中以鳞状细胞癌最多约占90%。由于口腔中组织解剖复杂,相邻器官密切,采用超肿瘤的切除法造成的器官残缺及功能障碍影响到患者康复后的生活…

(一)概述

口腔内恶性肿瘤是临床中常见多发病,其中以鳞状细胞癌最多约占90%。由于口腔中组织解剖复杂,相邻器官密切,采用超肿瘤的切除法造成的器官残缺及功能障碍影响到患者康复后的生活质量。在此基础上,激光治疗口腔恶性肿瘤有很多优越性,诸如治疗方便、流血少、安全、部位及肿瘤分类无选择性。根据临床大量病例术后观察疗效突出。激光刀可似手术刀切割,也可进行密闭式深部治疗,因而无论切割,照射治疗中无肿瘤细胞存活、脱落转移。特别适用于高龄患者和无放疗条件的地区治疗。

1.病因  口腔癌的发病原因主要有①慢性刺激,牙尖锐利缘以及龋齿锐缘,不良修复,高温饮食。口腔中慢性炎性溃疡,如舌的慢性溃疡长期不愈,在各种刺激因素的作用下易致癌变。②生活嗜好的发病率较高,如长期饮酒,吸烟过量等刺激损伤口腔内的器官组织而致基因突变。经临床观察病患者吸烟,饮酒等嗜好增多。口腔癌变的病因均有理化遗传因素及口腔内卫生不洁,伴发多重感染,长期刺激损伤所致。

2.临床表现 文献报道口腔癌发病率男性比女性高约3倍,中年以上年龄发病多见。作者经过10年临床观察治疗口腔内恶性肿瘤130例统计分析,发病率男女几乎相同,主要以50岁以上年龄发病较高,以鳞状细胞癌最常见,约90%。

口腔内癌肿的发病部位有上下唇,舌(前、中、后)、颊、腭、上颌窦、口底等部位。在早期口腔癌的症状不明显。随病情的发展可出现疼痛和溃疡。舌癌早期可出现伸舌运动的功能障碍。临床分型主要有:

(1)乳头状或疣状型  此类型肿瘤主要表现呈外突性生长,多呈乳头状伴有宽广的基部或狭小的蒂部。外突的乳头表面为灰白色或粉红色。在很多病灶可见有浅表溃疡。

(2)溃疡型 肿瘤向深部发展,癌组织坏死形成边缘不规则的深溃疡,基底硬结节状范围大。溃疡底面不平、污秽,清洗干净溃疡底面的覆盖物可见颗粒状外观,而且容易出血。很多患者感觉疼痛较轻,因而常被忽视,以慢性炎性溃疡延误治疗。疼痛很明显的较少。

(3)深部浸润型  癌肿不向外突出或溃烂。而呈表面变化不显,癌灶向深部浸润发展,触之较硬。发生于唇、颊、舌及口底时常致该处变硬妨碍运动。此型肿瘤发生于牙槽粘膜向深部浸润能严重地破坏骨质,致牙齿松动甚至脱落。

(4)白斑或红斑型  此类型在临床中发病也较多。由于口类发生的白斑或红斑型肿瘤常被诊为炎性感染而治疗。作者收治一典型病例75岁,男性,退休驾驶员。口腔内硬软腭鳞状细胞癌,呈红斑型,肿瘤面积5×5cm2,并向左右舌腭弓发展,延误治疗达2年,后经Nd:YAG激光彻底治愈,至今术后6年,病人体重增加,癌肿消失、精神好、原有疼痛等症全消失,术前经病理切片诊断为“中分化鳞状细胞癌”。癌肿全被正常新生的组织完整修复。在早期白斑或红斑型改变,均属癌前病变。但是有的白斑或红斑,尤其是颗粒状白斑,已是浸润性鳞状细胞癌。

3.病理  口腔粘膜发生的鳞状细胞癌主要由口腔粘膜鳞状上皮增殖转变而成。癌细胞突破基底膜向深层浸润,形成很不规则的团块或条索状癌细胞巢。在形态上癌细胞与复层鳞状上皮细胞相似。但在癌巢中心可出现层状角化物,即角化性癌珠。分化差的鳞癌无角化珠形成,甚至缺乏细胞之间的间桥,癌细胞呈典型的异型性变,而且有较多的核分裂象可见。

在组织学上从细胞形态方面估计恶性肿瘤的程度主要根据增生和分化表现,快速而异常增生的特征主要是染色质过多,核分裂象多以及细胞及胞核呈多形性。癌细胞分化特征是细胞间桥的存在及角蛋白的产生,分化程度高,预后好;分化程度差,预后差。目前鳞状细胞癌主要用三级分法。

1级:癌细胞角化珠量多;较多的细胞角化伴细胞间桥;每个高倍视野内核分裂象少于2个,罕见不典型核分裂象及多核巨细胞,胞核与细胞呈轻度多形性。

2级:肿瘤细胞角化珠少见甚至缺失,单一细胞的角化与细胞间桥都不显著;核分裂象约2~4个,非典型分裂象罕见;胞核和细胞呈中度多形性,多核巨细胞少见。

3级:细胞角化珠难见到,几乎不见细胞角化,更无细胞间桥,核分裂象有4个以上,常见非典型性的核分裂象;细胞和胞核主要呈多形性,常见到多核巨细胞。

鳞状细胞癌的扩散主要是直接蔓延至邻近组织及淋巴道(以颈淋巴结出现转移灶多见)及血道转移。受累的颈淋巴结主要是颌下淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结。其次有颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后及锁骨上淋巴结受累。

4.临床分型 口腔癌按组织结构、恶性程度及部位的临床分类有:

(1)唇癌 主要发生于下唇的红唇部位,位于皮肤粘膜交界处。45岁以上年龄发病,男多于女。唇癌呈外生性生长时形成乳头状,向深部组织浸润形成溃疡或硬结。唇癌生长缓慢,作者治疗一男性下唇鳞状细胞癌,其病史长达3年余,后经激光治疗后至今6年生存健康。在早期唇癌一般无自觉症状,癌灶逐渐发展向邻近的皮肤粘膜扩散,并向深部肌肉浸润。晚期可侵及口腔前庭及颌骨。下唇癌转移主要向颏下及颌下淋巴结侵犯;上唇癌则向耳前、颌下及颈深淋巴结。

(2)舌癌 发病主要位于舌缘、舌背、舌尖、舌根等处。溃疡型舌癌多见,其次为乳头型。一般恶性程度高,生长快,浸润性强。因而癌肿直接累及舌肌致舌运动受限,甚者妨碍说话、进食。继发感染及舌根癌肿的疼痛很明显(见附图5、6)。

舌中后中分化鳞状细胞癌

附图5 舌中后中分化鳞状细胞癌。女,75岁,癌性溃疡1.5-2cm

知中后中分化鳞癌Nd:YAGlaser术后

附图6 知中后中分化鳞癌Nd:YAGlaser术后。舌右缘缺损系癌性溃疡区。术后味觉及搅拌功能、语言功能无损伤

(3)龈癌 在口腔的癌瘤中均多见,下牙龈比上牙龈多发,男性多发。龈癌多属高分化型鳞癌,生长较慢,乳头状型多见,溃疡性癌也可有,并向深部发展累及龈下骨质。由于牙槽骨受破坏,牙齿松动,牙槽神经受侵而致疼痛。下颌龈癌多向病侧颌下及颏下淋巴结转移,及侵犯颈深部淋巴结(见附图32、33、34、38)。

口腔癌术前

附图32 口腔癌术前。男,56岁

口腔癌Nd:YAGlaser术后

附图33 口腔癌Nd:YAGlaser术后,无残缺畸变,缺损牙齿均为肿瘤破坏,一次性治愈

口腔鳞癌(上颌)

附图34 口腔鳞癌(上颌),中分化。男,45岁

口腔内高分化鳞状细胞癌

附图36 口腔内高分化鳞状细胞癌。女,55岁

下唇高分化鳞状细胞癌

附图38 下唇高分化鳞状细胞癌。男,58岁

(4)口底癌 发病比前几类相对较少,癌肿发生的部位常在前部分口底舌系带的一侧或两侧。男性患病较多,在早期口底癌常无明显临床症状,局部呈局限性溃疡,经斑及白斑改变。因而极易被诊为口底溃疡或慢性炎性感染,往往是病变明显发展到晚期才就诊治疗。转移部位主要是肺部。因而,出现口底有浅溃疡、红白斑灶改变的应高度重视。

(5)腭癌 临床上腭癌发病者也较多,60岁以上男性患病率高。癌灶可发生软腭或硬腭,软腭及硬腭同时受累者也不少。作者治疗一硬软腭中分化鳞癌,病史1年余才就诊,癌肿面积4×5cm2,呈红斑状改变,与周围正常组织分界明显,激光手术后至今5年多生存健康。但临床上以乳头状型或溃疡型鳞癌多见,常位于中线一侧。癌组织向深部浸润,时间越长浸润越重,引起腭穿孔的可能性越大,晚期癌肿可侵入上颌窦、鼻腔、筛窦等处。软腭较硬腭的恶性程度高,常快速浸润至邻近组织,转移也较早,有的时候可见到双侧颈淋巴结转移。

(6)颊癌 常见的一类口腔内部位癌肿,主要表现为疣状型,溃疡型及深部浸润型。以磨牙区附近的颊粘膜发病常见,可能与磨牙长期刺激颊粘膜反复损伤而致。肿瘤生长较快,转移以颌下及颈部淋巴结为主,腮腺淋巴结也有转移,但远处转移的很少(见附图35)。

口腔内(颊部)乳突状高分化鳞癌

附图35 口腔内(颊部)乳突状高分化鳞癌。

5.诊断  根据临床表现,早期浅性溃疡(无痛性)、白斑及红斑改变者,经多次治疗无好转者应高度重视口腔癌的可能。最有效的诊断是病理切片,可用活检直接于病灶钳取典型的全层粘膜以下组织,用10%甲醛及95%乙醇固定送病检。也可用玻片于病灶处刮取数张细胞检查,此法诊断率也很高,只要刮片得当、阳性率可达80%~90%以上。

6.laser治疗在现代的治疗手段中主要以外科手术切除、放疗及化疗为主。然而切除、放疗、化疗给病人带来不同程度的器官残缺及功能障碍,化疗作为晚期转移灶术的治疗补充。高温治疗口腔内各部位癌肿在临床观察中发现疗效为突出,其特点是激光即可似刀运行切割肿瘤,也可直接插入深部进行高温治疗。此方法是其它几种治疗所难以比拟的,光刀进入肿瘤内,连续输出高功率激光将肿瘤加温高达50~60℃。而创口仅有8号穿刺针大小,无以往钢刀切开时流血量多,组织损伤重及病灶切割中肿瘤细胞脱落转移等现象。下面对口腔中不同组织、部位生长的肿瘤激光治疗法作一介绍。

(二)激光术前准备

口腔癌发病以45岁以上年龄发病较多,70岁以上老龄人患者常见,由于年龄高常合并有心血管疾病,其中以冠心病多见,其次肺部感染也常有,肝、肾功能也不如年龄较低者。因而在进行激光切割,高温疗法的治疗中很容易诱发冠心病发作,如不积极预防治疗将产生很大的危险性。除冠心病外高龄患者的高血压病也是常见的合并症、应先给予治疗,术中严密观察,注意是手术或者还是冠心病发作,并积极抢救。

口腔癌手术位置较深后者,应于术前准备吸引器,术中病人涎腺分泌大量粘液,影响手术,必须用吸引器吸净。根据口腔癌肿大小,有无淋巴结转移,需要准备辅助器械用具,打包消毒备用。

手术主要用Nd:YAG激光,术前检查整机有无故障,光导纤维有无折断,折断的光纤影响激光输出,给手术带来困难,须予以更换。手术用光导纤维、准备光刀柄、消毒备用。

术前给予镇静剂、及阿托品、常用制剂有安定、鲁米拉钠及阿托品,以减少病人的恐惧心理,呼吸道及口腔腺体的分泌。

麻醉:口腔肿瘤主要采用局部注射麻醉,不用全麻。局部麻醉安全系数高,便于术中观察,发现问题及时处理方便。在注射麻药中可加入1:1000肾上腺素液。

(三)激光手术

1.唇癌  唇癌主要发生于红唇部,因而肿瘤侵犯面积大,激光治疗先把肿瘤细胞全部消除。如突出的癌瘤较大,用光刀(上刀柄)先切除,再将光刀插入肿瘤内,深度以肿瘤体积及被破坏的程度选定,连续输出60~80W激光约为5~10秒钟。手术后唇缘有部分缺损,需做二期手术整形治疗。明确肿瘤发展的程度,光刀接触切割,残余肿瘤组织,即与正常唇组织相接的肿瘤组织,光刀插入0.5cm深度,每次间隔0.3~0.5cm输出激光能量。功率高,输出时间短;功率低,输出时间稍长。同法将整个肿瘤组织彻底治疗。

唇癌至晚期有转移者,如发现肿大淋巴结,手术严格铺敷,始终用光刀切开皮肤及完整剥离肿大的淋巴结。切忌,激光切除转移淋巴结时不可强行挤破淋巴结,以免造成不应有的肿瘤细胞人为种植。光刀切开皮肤及剥离淋巴结用功率为20~25W,不必过高。伤口待剥离完毕直接缝合,但拆线需延迟2~3天。激光切除肿大淋巴结有很多优点,功率可变换大小,术面无血,操作容易,无人为种植,而且光刀切口无存活肿瘤细胞;可免除很多常规手术切割的方法所带来的一系列问题。激光功率选择对手术中、后极重要,功率应于切开皮肤时即可调整好,以切开时切口无炭化组织,及切口两侧组织的正常肤色无变化最佳,皮下组织及肌筋膜等组织分离均可用激光,而且直接按解剖层次缝合,拆线可按一期愈合处理。

2.舌癌  舌癌的激光治疗根据肿瘤在舌上的各段及肿瘤类型,体积难易不同。但不论肿瘤位置各异及大小,激光治疗优于一切方法。传统手术以切除舌的部分或全舌切除,给病人术后的生活带来极度不便,功能包括味觉感知,对食物的搅拌,语音等部分丧失或全部丧失。用激光治疗除乳头外生型肿瘤外,溃疡型等治疗安全、疗效好,并可完整恢复功能。作者应用Nd:YAG激光治疗舌中后中分化鳞状细胞癌一例,年龄75岁,全舌切除术病人不愿做。癌性溃疡达1.5cm,近半舌被肿瘤组织侵犯,经近1小时激光治疗,完全恢复如初,而肿瘤组织全部消失,仅留下溃疡位置的轻度缺损,患者十分满意。饮食、语音、搅拌、味觉无不良影响、无疼痛。全部康复(见附图5、6号)患者至今4年无复发。

激光治疗用功率40~60W,Nd:YAG光纤头不上刀柄,首先输出激光将向外突或溃疡周边的肿瘤组织切割干。手术中光刀运行应缓慢,不要快速抽刀切割。舌癌与正常舌组织区分容易,切割时光刀尽可能地接近良、恶细胞交界处,光的作用可减少出血,并使局部温度升高,使肿瘤细胞变性坏死。处理完整个创面、改变光刀方式,直接将光纤头于出光时插入深部肿瘤侵犯处。多点进入病灶,于肿瘤内功率必须高,使部温度上升到约50℃,即可将舌上恶性肿瘤破坏。同时,用光纤头与病变处间隔0.5cm,高功率输出激光照射一遍,术面无出血时结束手术。淋巴结肿大转移灶,光刀清除。

治疗中舌上出血较明显,每次插入输出激光治疗约3~5秒,退出后,立即压迫光纤孔约2分钟出血可停止。此时再插入光刀,输出激光,并压迫切口,如此重复可最大安全地完成全部手术。结束手术时创面有轻微渗血者,用无菌纱团压迫,嘱患者口咬约1~2小时拆出,如拆出后还有渗血者、继续压迫,直至无血液渗出为止。

3.龈癌  龈癌以高分化而分型的鳞癌占多数,因而激光治疗比较突出。更可贵之处在于治疗损伤轻、速度快、尤其是向深部浸润,波及牙槽骨的治疗是激光手术的最佳适应症。用钢刀难以切割,对骨质损伤重,放疗剂量大时对病人带来的副作用也不少,而且很多地方均无放疗条件,使治疗受到限制。

牙龈肿瘤以乳头状型较多,因此手术时用光刀平行于牙龈面于基部输出激光切割,手术上刀柄,Nd:YAG光纤功率30~40W。切割时注意勿伤及正常的牙龈组织,激光刀与钢刀不同之处在于,手术中不必过多破坏正常组织,而传统钢刀切割必须超出病灶原体积1~2倍,因而损伤较重,尤其对牙龈等处软组织薄弱的部位,手术严重缺损时,恢复较困难。溃疡型龈癌累及牙槽骨质者损伤更重。激光治疗中,溃疡型龈癌如以累及牙槽的骨质,先用光刀平行,动作轻缓将肿瘤组织先切除,再用光刀与病灶垂直插入照射。治疗前疑有骨质破坏时,应先拍摄X光片,了解受破坏的程度。如骨质密度低,与周边骨质密度区分明显,手术中对溃疡灶已恶变突出的肿瘤组织切割外,大功率输出激光,根据X光片反应病灶大小而决定光刀进入的深度。松动的牙齿应取出,光纤插入后,输出激光时间2~4秒,功率可达60W以上,多点进入,直至全部将肿瘤彻底切割(光凝)结束。不立即搔刮受损面,让其自然脱落,并于全部脱落时将创面全部修复。激光治疗后,进行多次经治疗的创面刮片检查发现癌细胞完整地变性死亡,不必担心存活转移现象发生。

有颈部淋巴结转移者、按无菌要求严格铺敷、切除肿大的淋巴结转移灶。

4.口底癌 此类肿瘤发病部位多位于舌系带处。治疗主要以手术切除为主,为不影响术后病人的生活质量,包括综合功能的恢复、激光治疗时必须严格认真对待。口底癌多以溃疡型多见,其次为白斑或红斑状改变,因此激光治疗中主要以光刀插入肿瘤内进行治疗。依据溃疡的深度及广度、输出的激光功率可达60W以上。光刀插入深部组织0.5cm左右、在肿瘤体积内激光功率高。而且光刀进入的点密。其目的在于采用高温疗法破坏肿瘤细胞,治疗面超出肿瘤区约3mm,不要将正常口底组织破坏过重。手术中基于口底系带部位出血较多,因此光刀在出血点停留稍长,约1~5秒时间,待血管封闭后即可,或稍作压迫。手术后3周肿瘤逐渐坏死脱落,肿瘤多呈液化或白苔改变,属非感染性,应正确区别清楚。晚期口底癌有颈浅深淋巴结转移者除治疗原发灶,清除转移淋巴结外,可考虑化学药物治疗及支持治疗。

5.腭癌  临床中上腭发生的恶性肿瘤比较常见,由于解剖上软组织较薄弱,较小体积的恶性肿瘤手术切除时,缺损不很大,而超过4cm2的肿瘤要常规超面积切除极其困难。特别是软腭后肿瘤侵及邻?

■[此处缺少一些内容]■

0~60W。根据癌灶功率可增高或降低。治疗主要采取插入,大功率输出激光时快速插入肿瘤内,并在肿瘤内停留1~2秒,对肿瘤加温,插入密度增高,但深度要严格掌握,治疗面超出肿瘤边缘约2~4mm,以肿瘤温度上升达50~60℃即可,手术中除可用手感知而外,还可用温度计监测。温度不可过高,否则在破坏肿瘤细胞的同时也损伤了正常的组织细胞。手术中病人有分泌物积聚于咽喉部,可退出直接喉镜后再继续治疗,或用纱球将分泌物吸干。结束手术时,局部经检查无渗血后回房休息治疗。

6.颊癌  常见于口腔癌中的多发部位之一。以疣状型癌多见,其次为溃疡型及深部浸润型,使用Nd:YAG激光时,可上手术刀柄,激光功率40W,根据肿瘤类型调节输出治疗的激光功率。如肿瘤呈乳突型,光刀平行于肿瘤基底切割,手术时注意光刀的运行不要快,以切口不出血为准。切割时不要把肿瘤拉破,口尽最大张开,手术可用压舌板轻压肿瘤,切割比较容易,既不损伤正常组织,也无肿瘤细胞脱落。溃疡型颊癌治疗时,先将光刀从肿瘤平面向下逐层切割。目的在于不让肿瘤细胞存活脱落,造成不必要的种植转移。激光头与颊粘膜平行,似刀削缓慢运行,此时可使局部温度上升达50℃以上,转换成高温疗法,直至把肿瘤组织基本经光刀削平接近正常组织为止。局部温度升高后足以把残余的肿瘤细胞全部破坏。浸润型肿瘤主要采用插入法治疗,由于肿瘤向深部浸润性生长,刀削切割不适于。计划好肿瘤浸润的深度及范围,调节所需功率,作者常用60W,以及应插入的光刀深度。中心部位密集插入,每次输出激光1~3秒或更长。估计肿瘤向深部浸润1cm,光刀就插入约0.8cm,由于Nd:YAG激光是向前方输出,而不向周边散射。插入切割时除光的温度外,还向前破坏约0.3mm的深度,与停留时间成正比,时间越长,光束向前穿透越深。肿瘤的中心可以可输出能量,起到先将肿瘤升高温,并向四周形成热扩散,这种方法的主要优点有既可彻底将肿瘤细胞彻底杀灭,又不损伤正常的颊粘膜组织。经大量病例治疗观察,疗效很突出。而且能量大限度地修复缺损,手术中出血微量,又不致肿瘤细胞脱落转移,经激光作用后的肿瘤细胞无一完整,显微镜下观察细胞核固缩,有的碎裂,可能与激光的直接作用或间接作用有关。光刀切开处的肿瘤细胞核碎裂,或细胞膨胀爆裂,未经光切而受高温破坏的细胞肿胀,核可呈固缩,可见细胞内有空泡,变性。结束治疗观察术面无渗血时,用龙胆紫涂布术面,有淋巴结转移切除。

(四)术后处理

口腔内各部发生的肿瘤激光治疗后应根据肿瘤的体积、分化程度及治疗所损伤的程度,有无淋巴结转移等情况综合决定治疗。原则上无颈淋巴结及颌下等淋巴结转移的患者,激光手术后仅给予口服常用抗炎药、止痛剂,及多簇维生素用量。肿瘤体积大,手术时间稍长,有转移性淋巴结手术后,静脉滴注抗生素,加大维生素C用量,每天每次可用6~8g,及能量合剂,处理好并发症。先扶持机体免疫力,2~3周手术面修复后可进行化学药物治疗。

中医药治疗主要有:舌癌,组方:黄芪30g 丹参20g 党参 当归 半枝莲 陈皮 金银花各15g 川芎 连翘 蒲公英各12g 山慈菇 山甲珠 藕节 黄连 鸡内金 菟丝子 枸杞子各10g 三七 砂仁各6g 甘草3g 水煎,每天1剂,分2次服,药汁在口内久含,然后咽下。服药量可达30~60剂。

中医理论认为舌癌及心脾气虚,火毒上攻,气滞血瘀,毒热结聚之患。因而以黄芪、党参补气以壮生机(似西医提高免疫力,即升高血细胞);当归、黄芪为当归补血汤可补机体之阴津;川芎、丹参、三七、藕节活血化瘀;半枝蓬、山慈菇、甲珠软坚化结,抗癌平赘;金银花、连翘、蒲公英、黄连、甘草清解毒,泻心火,陈皮、砂仁、鸡内金理气醒脾、助消化;菟丝子、枸杞子滋肾益精。共起气血双补、化瘀软坚、清除解毒、抗癌平赘的功效。

口腔癌有颈淋巴结转移,在激光手术后用颈淋巴结转移癌方:壁虎(炙黄)90g 水蛭(炙)50g 蜈蚣 桃仁(炒)各30g 蟾酥3g研末备用,每次服6g,一天2次。治疗时间1~3月。此方功效主要有壁虎、水蛭、蜈蚣、桃仁等能以毒攻毒、祛风散结,破瘀化凝、蟾酥增加解毒的功能。

敌癌丸:组方有白花蛇舌草 穿心莲 虎杖 金牛根 枝头花各60g 急肤子 水蛭各15g 徐长卿 韩信草各30g 蟾蜍 壁虎各16只 蜈蚣16条。将以上各药共研细末,用猪胆汁调成糊状,再加荸荠粉适量,泛制为丸如绿豆大小即可。用量:口服每次10g,1日3次。

敌癌丸功效为,白花蛇舌草、穿心莲、虎杖、金牛根清热解毒、抗癌;水蛭、徐长卿、壁虎、蟾蜍活血软坚通络。共用诸药,具有清热解毒、活血化瘀、抗癌之效。

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作者: prolicn

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